Leverwaarden ALAT en ASAT: wat een licht verhoogde uitslag betekent

Dit artikel is educatief. Heb je klachten of twijfel je over je uitslag: raadpleeg je huisarts of specialist voor diagnose en behandeling. Celluviva geeft geen individueel medisch advies.

Wat ALAT en ASAT eigenlijk meten en waarom leverfunctie het verkeerde woord is

Op veel uitslagformulieren staan ze onder het kopje leverfunctie, en dat kopje klopt niet. ALAT en ASAT zijn enzymen die binnenín cellen hun werk doen, bij het omzetten van aminozuren. In je bloed hebben ze niets te zoeken. Ze verschijnen daar pas wanneer cellen beschadigd raken en hun inhoud lekt.

Wat je dus meet is celschade en niet hoe goed je lever functioneert. Dat verschil is niet theoretisch. Iemand met een ernstig beschadigde lever kan normale of zelfs dalende waarden hebben, simpelweg doordat er minder cellen over zijn om enzymen uit te laten lekken. Wil je weten hoe de lever het als fabriek doet, dan kijk je naar andere dingen. Naar het albumine dat hij aanmaakt, het bilirubine dat hij verwerkt en de stollingstijd, die afhangt van eiwitten die hij produceert.

Tussen de twee enzymen zit bovendien een verschil dat op je formulier niet staat. ALAT komt vooral uit levercellen en is daarmee redelijk leverspecifiek. ASAT komt uit levercellen én uit hartspier, skeletspier, nierweefsel en rode bloedcellen. Een verhoogd ASAT bij een normaal ALAT hoeft dus helemaal niet over je lever te gaan, en dat is precies de nuance die op een tabel met normaalwaarden verloren gaat. Hoe zo’n formulier verder is opgebouwd staat in Bloedonderzoek: hoe je je uitslag leest.

Licht verhoogd is geen norm maar twee normen die elkaar tegenspreken

Nu de vraag waarmee je hier kwam: waarom doet je huisarts niets bij een waarde die het lab rood afdrukt? Het antwoord bestaat uit twee delen die uit verschillende richtingen komen, en die elkaar tegenspreken.

Het eerste deel is de Nederlandse drempel. De NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (M22) adviseert nader onderzoek naar leveraandoeningen wanneer het ALAT bij herhaling meer dan anderhalf tot tien keer boven de normaalwaarde ligt. Boven de tien keer geldt een directe verwijzing. Onder die anderhalf keer is er in de eerste lijn geen aanleiding voor verdere diagnostiek, hoe rood het pijltje er ook uitziet.

Twee dingen in die zin doen het werk. “Bij herhaling” betekent dat één uitslag niet telt, want transaminasen schommelen van week tot week. En “anderhalf maal” betekent dat de bovengrens van het lab geen actiegrens is maar een statistische streep waarboven ongeveer vijf procent van de gemeten mensen valt. Jouw 48 bij een bovengrens van 45 zit daar nog ruim onder. Je huisarts deed dus niet niets, hij paste een drempel toe.

Het tweede deel maakt het ongemakkelijker. Die bovengrens waar we net tegen afzetten, is zelf betwist en al lang. In 2002 is de “gezonde” bovengrens voor ALAT opnieuw uitgerekend op een groep zonder enige risicofactor voor leverziekte. Die grens kwam duidelijk lager uit dan wat laboratoria hanteerden (Prati et al., 2002). Bij die uitkomst hoort waar hij vandaan komt: het waren Italiaanse bloeddonoren, dus een Zuid-Europese en bovendien voorgeselecteerde groep, want donoren zijn al gescreend op gezondheid. Naar Nederland vertaalt dat getal niet één op één.

De onenigheid zit in de definitie, niet in de data. Wat een laboratorium een normaalwaarde noemt, is de spreiding van de mensen bij wie de test destijds is geijkt, en in die groep zaten mensen met leververvetting die niemand eruit had gefilterd. Wat Prati deed was die groep wél filteren, en dan zakt de grens. Beide getallen zijn correct berekend. Ze beantwoorden alleen een andere vraag: het ene wat gebruikelijk is, het andere wat gezond is.

Zet die twee delen naast elkaar en je krijgt het beeld waar geen enkele zoekresultatenpagina je op wijst. De grens waartegen je uitslag wordt gelegd ligt waarschijnlijk aan de hoge kant, en de drempel waarop je huisarts iets doet ligt daar nog eens ruim boven. Zo’n bandbreedte wordt online platgeslagen tot één getal, en dan het hoogste.

De Nederlandse richtlijn is hier voorzichtiger geformuleerd dan de internationale literatuur. De Amerikaanse gastro-enterologenvereniging publiceerde in 2017 een richtlijn over het uitzoeken van afwijkende leverwaarden, met een uitgebreider stappenplan bij lichte verhogingen (Kwo et al., 2017). Dat is een richtlijndocument en geen studie, dus het draagt hier geen bewijslabel. Het verschil is niet dat de één beter is dan de ander, maar dat een Nederlandse huisarts met een andere ziektelast en een ander verwijssysteem werkt dan een Amerikaanse specialist.

Wat je hier concreet mee kunt is kalmer dan de tabellen suggereren. Kijk op je formulier hoe ver je waarde boven de bovengrens ligt en reken dat om naar een factor, want dat is de eenheid waarin de richtlijn denkt. Laat de bepaling herhalen voordat je conclusies trekt. En noteer wat er in de weken ervoor speelde, want de meest voorkomende oorzaken van een lichte verhoging staan verderop en zijn zelden spannend.

Waarom de verhouding ASAT/ALAT ertoe doet

Staan beide waarden verhoogd, dan kijkt een arts ook naar hun onderlinge verhouding. Dat is geen trucje maar volgt uit waar de enzymen vandaan komen: verschillende oorzaken van leverschade raken de cel op verschillende manieren, en de mengverhouding waarin de twee enzymen vrijkomen verschilt daardoor.

In de praktijk wordt een ASAT dat hoger ligt dan het ALAT gebruikt als een van de aanwijzingen richting alcoholgerelateerde leverschade. In deze bronnenset staat geen onderzoek dat die verhouding als bewijs draagt, dus zo hoort ze hier ook niet te staan. Het is een aanwijzing binnen een groter beeld, waarin voorgeschiedenis, medicatiegebruik en overige uitslagen meewegen. Dat onderscheid is niet aan de lezer om te maken.

Wat er wél over de twee enzymen afzonderlijk is onderzocht, gaat over de lange termijn. In een groot Taiwanees cohort bleek een verhoogd ASAT sterker samen te hangen met sterfte, zowel in het algemeen als door leverziekte, dan een verhoogd ALAT (Xie et al., 2019). Retrospectieve cohorten kunnen causaliteit niet vaststellen en niet uitsluiten. Bij deze bevinding hoort bovendien de context: alcoholgebruik, de prevalentie van hepatitis B en de gemiddelde lichaamsbouw wijken in Taiwan af van de Nederlandse situatie, en dat kan de sterkte van het verband beïnvloeden.

En er is een prozaïscher verklaring die je eerst moet uitsluiten. ASAT zit ook in skeletspier, dus een zware training of spierpijn kan de waarde optillen zonder dat je lever er iets mee te maken heeft.

De meest voorkomende oorzaken van een licht verhoogde uitslag

Als je uitslag net boven de streep staat, is de lijst mogelijkheden korter dan het internet doet vermoeden. Een narratief overzicht over licht verhoogde transaminasen zet ze op een rij, met leververvetting, alcoholgebruik, geneesmiddelen en virale hepatitis als de terugkerende namen (Oh et al., 2017). Dat overzicht vat bestaande literatuur samen en is geen eigen onderzoek, dus het draagt de opsomming en niet een uitspraak over hoe zeker iets is.

Geneesmiddelen verdienen daarbij aparte aandacht, doordat ze het makkelijkst over het hoofd worden gezien. Het gaat niet alleen om recepten. Paracetamol in hoge dosering, sommige cholesterolverlagers, bepaalde antibiotica en een reeks vrij verkrijgbare kruidenpreparaten kunnen de waarden optillen. Ben je in de maanden voor de bloedprik iets nieuws gaan slikken, dan is dat het eerste wat je meldt.

M22 volgt diezelfde volgorde. Blijft het ALAT bij herhaling verhoogd tussen anderhalf en tien keer de bovengrens en is de serologie voor virushepatitis negatief? Dan noemt de standaard drie overwegingen die aan de beurt zijn: leverschade door een geneesmiddel, leverschade door alcohol en niet-alcoholische leververvetting.

Leververvetting en wat de naamsverandering naar MASLD betekent

De term die je in oudere teksten tegenkomt is NAFLD, niet-alcoholische leververvetting. Sinds 2023 heet het MASLD, wat staat voor steatotische leverziekte samenhangend met metabole disfunctie. Die nieuwe naam komt uit een consensustraject waarin een groot aantal deskundigen uit meerdere verenigingen tot een gezamenlijk voorstel kwam (Rinella et al., 2023). Het is een afspraak over benoemen en niet een nieuwe bevinding, dus er hangt geen bewijsniveau aan.

De verandering is meer dan cosmetisch. De oude naam definieerde de aandoening door wat het níét was, namelijk niet door alcohol veroorzaakt, en dat is een ongelukkige manier om iets te benoemen. De nieuwe naam zegt waar het wél mee samenhangt: de stofwisseling. Bij de nieuwe definitie hoort dan ook dat er minstens één metabole risicofactor aanwezig is, zoals overgewicht, een verstoorde bloedsuiker of een ongunstig lipidenprofiel.

Wat dat voor jouw uitslag betekent is beperkt en eerlijk. Een licht verhoogd ALAT komt bij leververvetting vaak voor, en de meeste mensen met leververvetting hebben normale leverwaarden. De uitslag sluit dus weinig uit en bewijst weinig. Wie een score wil invullen om zijn risico op gevorderde fibrose te schatten, loopt bovendien tegen een beperking aan. Die niet-invasieve scores presteren anders bij ouderen, doordat leeftijd erin verwerkt zit en het beeld vertekent (McPherson et al., 2017). Dat is onderzocht bij mensen met een vastgestelde leververvetting, niet bij een lezer met een net te hoog ALAT en verder niets.

Wat we wel en niet weten

Drie vragen komen bij dit onderwerp steeds terug en op geen van de drie geeft deze bronnenset een antwoord.

De eerste is hoe lang het duurt voordat leverwaarden herstellen nadat de oorzaak weg is. Daar is in deze set geen drager voor, dus het getal dat je online vindt komt ergens anders vandaan dan uit onderzoek dat hier is nagekeken.

De tweede is of sporten je leverwaarden kan verhogen. Het mechanisme is er, want ASAT komt ook uit spierweefsel. Onderzoek dat die vraag bij gezonde mensen heeft uitgezocht ontbreekt hier, dus het is een plausibele verklaring en geen vastgestelde.

De derde is of je je leverwaarden kunt verlagen met voeding of supplementen. Juist waar de marketing het hardst praat, houdt de literatuur haar mond. Wat de richtlijn wel doet is de oorzaak zoeken, en dat is een ander soort antwoord dan een middel dat een getal omlaag brengt.

Wanneer je contact opneemt met je huisarts

Neem contact op met je huisarts wanneer:

• je ALAT bij herhaling meer dan anderhalf keer boven de bovengrens ligt. Dat is de drempel waarop M22 nader onderzoek adviseert, en je kunt die factor zelf op je formulier narekenen
• je leverwaarden verhoogd zijn en je regelmatig alcohol drinkt, of in de maanden ervoor een nieuw geneesmiddel, supplement of kruidenpreparaat bent gaan gebruiken. M22 noemt geneesmiddel- en alcoholgerelateerde leverschade als eerste overweging zodra de hepatitisserologie negatief is
• je risico hebt gelopen op hepatitis B of C. M22 adviseert diagnostiek aan te bieden aan mensen afkomstig uit landen waar die infecties veel voorkomen, ook zonder klachten

Neem dezelfde dag contact op bij geel worden van je huid of oogwit, bij donkere urine in combinatie met ontkleurde ontlasting, of bij hevige pijn rechtsboven in je buik met koorts. En één harde regel om zelf na te kijken: een ALAT van meer dan tien keer de bovengrens is in M22 een directe verwijsindicatie, dus wie dat op zijn uitslag ziet staan belt vandaag.

Wat dit artikel niet claimt

Geen productlijst, geen doseringsadvies, geen merknamen, geen affiliate-links. Er staat hier niets over leverontgifting, mariadistel of een detoxprotocol, want in deze bronnenset ligt daar geen enkele bron onder. Dat is tegelijk de meest verkochte claim op de zoekresultatenpagina waar dit artikel op landt.

Er staat ook geen aantal glazen alcohol dat veilig zou zijn, en geen fibrosescore om zelf in te vullen. Die scores zijn ontwikkeld voor mensen met een vastgestelde diagnose en presteren bovendien leeftijdsafhankelijk, waardoor ze als zelftest het verkeerde gereedschap zijn.

Wat ik hieruit meeneem

Zet die cijfers naast elkaar en er blijft iets onspectaculairs over. Drie dingen houd ik over na het doornemen van deze bronnen.

Het eerste is dat het kopje op je formulier misleidt. Er staat leverfunctie en er wordt celschade gemeten. Wie dat onderscheid eenmaal ziet, leest zijn uitslag anders. Niet als een rapportcijfer voor zijn lever maar als een signaal dat er ergens cellen lekken, en bij ASAT kunnen dat ook spiercellen zijn.

Het tweede is dat er twee grenzen in het spel zijn die zelden samen worden genoemd. De bovengrens van het lab beschrijft wat gebruikelijk is in de groep waarop de test is geijkt. De actiedrempel van de richtlijn ligt daar ruim boven en beschrijft wanneer verder zoeken zinvol is. En dan is er nog een derde getal, uit onderzoek bij mensen zonder risicofactoren, dat lager ligt dan allebei. Wie één van die drie citeert zonder de andere twee, geeft een antwoord dat klopt en misleidt.

Het derde is dat de meest bruikbare stap na een licht verhoogde uitslag geen kuur is maar een lijstje. Wat is er de afgelopen maanden veranderd aan medicatie, supplementen, alcohol, gewicht of training? Dat lijstje is precies wat de richtlijn als eerste langsloopt, en het is het enige deel van het onderzoek dat je zelf kunt voorbereiden.

En als het mijn eigen uitslag was? Dan zou ik de factor uitrekenen, de herhaalbepaling laten inplannen en dat lijstje meenemen. Pas daarna zou ik me afvragen wat het getal betekent.

Zie ook (interne links)

• Bloedwaarden-tabel: wat de markers meten
• Bloedonderzoek: hoe je je uitslag leest
• Volledige bloedtest: wat er wel en niet in zit
• Nierfunctie en eGFR: wat je uitslag betekent
• TSH en schildklierwaarden